問診票（テスト）

問診票
歯列矯正治療を受けられる方へ
ご本人様

生年月日　西暦

出生地

主な生育地

メールアドレス

保護者
氏名

住所

電話番号

職業勤務先

※見たままを次のような言葉で言い表してください。
非常に良い歯ならび　良い歯ならび　普通　少し出っ歯　ひどい出っ歯　上下の葉がつき合せ　うけ口（反対咬合）
糸切歯の八重歯　乱杭歯　ねじれ歯　歯の間に隙間がある　等
又出来れば祖父母、叔父母　従兄弟についても出来るだけ詳しくお調べになってお書きください。
＊「歯ならび」の項目のその他の場合は、自由入力欄にご入力ください。

このお子様がご両親が何歳位の頃生まれましたか？

このお子様は妊娠何ヶ月でうまれましたか？

ヵ月

分娩状態は安産難産異常分娩

妊娠中、及び授乳期間中にお母様が病気、事故等にあったことがありますか？